口腔病历范文（三度松动拔牙的病历模板怎么写?）

大家好，今天小编关注到一个比较有意思的话题，就是关于口腔拔牙病例书写范文的问题，于是小编就整理了4个相关介绍口腔拔牙病例书写范文的解答，让我们一起看看吧。

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文章目录：

口腔病历范文
三度松动拔牙的病历模板怎么写?
口腔助理医师考试病历书写要怎么写呀?
正确的口腔门诊病历的规范书写?

一、口腔病历范文

慢性根尖囊肿

：患者右上牙食物嵌塞数年要求诊治

现病史：右上牙发现龋洞数年，曾有过疼痛史，经常有食物嵌塞，现要求诊治。

既往史：患病有牙痛史，无其他重大疾患

检查：右上4牙合面龋坏，探诊（—）冷热诊（-）扣（-），牙龈处有一瘘道，牙齿无松动

：根尖大面积阴影，圆形，周边有一层骨包绕，根尖位于阴影之中

诊断：右上4根尖囊肿

治疗计划：常规开髓，拔髓，无痛，充填。三个月以后，瘘道未消失，阴影未缩小，行囊肿切除术及。

三个月复诊

有瘘型慢性根尖周炎

主诉：患者右上后牙反复肿痛，牙龈起脓包6个月要求诊治

现病史：一年前右上后牙曾有冷热痛史，在外院治疗过，一个月前进食将治疗过的牙咬断

既往史：有牙痛史，否认重大疾患

检查：右上5残根根管外漏探不通叩（-）右上4颈部契状缺损并发深龋探已穿髓无反应冷热测无反应叩（+）松动1度 X线显示两根尖周均有透射影像直径0.5*0.5CM 自口插入牙胶尖在拍X片显示诊断丝指向右上4根处边界不清且不规则的透影区

诊断：右上4慢性根尖囊肿

治疗：右上4根管治疗充填颊颈部缺损观察根尖病变的修复情况后考虑修复

右上5拔除后义齿修复

牙震荡

主诉上前牙因撞击疼痛1小时

现病史一小时前患者因打篮球时候不慎撞击至前牙感觉牙有伸长感咬合痛来就诊

既往史患者否认有牙痛史和其他疾患

检查右上1完整轻度松动龈缘少量出血叩（+）冷热反应迟钝 X线显示未见根折牙周膜间隙轻度增宽

诊断右上1牙震荡

治疗患牙调牙合松动牙固定该牙休息定期复查做活力测试如牙变色及时做根管治疗

我打字慢先给你3个常用的病例有时间我接着回答你

二、三度松动拔牙的病历模板怎么写?

C.C:内科转诊，要求拔除C4残根 P.E：C4残根，松（—），扣（-），X-ray:C4根尖暗影。余(-)。 R：局麻下拔除C4残根，牙根完整。刮除牙槽窝内增生，压迫止血。常规医嘱。不适随诊。如果进行了缝合，就再加上一周后复诊拆线。

三、口腔助理医师考试病历书写要怎么写呀?

急性牙髓炎的病历

病历书写：

姓名：某某

性别：

年龄：

职业：

初诊时间(日期)

主诉：左上后牙剧烈疼痛4天

现病史：患者3天前自觉左上后牙自发性，阵发性剧烈疼痛，遇冷热刺激疼痛加重，并放射

到同侧头，面部，昨天夜间疼痛剧烈，不能睡眠，今来就诊

既往史：2个月前左上后牙遇冷热刺激疼痛，无其他不适，否认系统疾病史，否认药物过敏史。

检查：⊥6远中邻面深龋，探(++),露髓，叩(-)，松动无，冷(+++)。刺激去除后疼痛持续较长时间，牙龈无红肿，X线片根尖周影无明显异常。

诊断：⊥6急性牙髓炎

治疗计划：⊥6根管治疗

处置：1，2%利多卡因上齿槽后神经阻滞麻醉下开髓，拔髓，髓腔内CP棉球开放

2，2日复诊。

姓名

李小

性别

男

年龄

就诊日期：2006年

月

日

药物过敏史：无药物过敏史

主

诉：左下后牙肿痛7天，伴发热3天。

现病史：患者于7天前开始感左下后牙疼痛，肿胀，吞咽疼痛。自服药物后无效（具体用药不详），近三天感发热，无畏寒，肿胀加剧，故来我院诊治。

即往史：平素身体健康，否认肝炎，结核等传染病史。无外伤手术史

检

查

左下颌角肿胀，扪痛，无波动感，左下颌淋巴结可扪及一约1.5cm大小的淋巴结，质软，可移动，轻度压痛，颞下颌关节无弹响，下颌骨无畸形，各大延腺导管开口无红肿，无结石，舌体活动自如，张口中度受限，38近中阻生，游离端牙龈覆盖，有盲袋，可探及未萌出牙齿，扣+，牙龈红肿，触痛，可见少量脓性分泌物。颊侧可见肿胀，冷热-，余牙无龋坏。

全身情况：：体温38.c

脉搏80次/分

呼吸20次/分

血压15/11千帕

发育正常，营养中等，神志清楚，急性痛苦面容，自动体位，检查合作。

诊

断：近中低位阻生并冠周炎

治疗设计：1冠周冲洗引流，局部上药2

抗炎及全身对症治疗3炎症消除后拔除

考试时间

考试级别

执业医师

执业助理医师

考生签名

年

月

日

四、正确的口腔门诊病历的规范书写?

（1）门诊病历封面内容要逐项认真填写。病人的姓名、性别、年龄、工作单位或住址、门诊号、公（自）费由挂号室填写。X片号、心电图及其他特殊检查号、药物过敏情况、住院号等项由医师填写。

（2）初诊病人病历中应含“五有一签名 ”（主诉、病史、体检、初步诊断、处理意见和医师签名）。其中：①病史应包括现病史、既征史、以及与疾病有关的个人史，婚姻、月经、生育史，家族史等。②体检应记录主要阳性体和有鉴别诊断意义的阴性体征。③初步确定的或可能性最大的疾病诊断名称分行列出，尽量避免用“待查”、“待诊“等字样。④处理意见应分行列举所用药物及特种治疗方法，进一步检查的项目，生活注意事项，休息方法及期限；必要时记录预约门诊日期及随访要求等。

（3）复诊病人应重点记述前次就诊后各项诊疗结果和病情演变情况；体检时可有所侧重，对上次的阳性发现应重复检查，并注意新发现的体征；补充必要的辅助检查及特殊检查。三次不能确诊的患者，接诊医师应请上级医师诊视。与上次不同的疾病，一律按初诊病人书写门诊病历。

（4）每次就诊均应填写就诊日期，急诊病员应加填具体时间。

（5）请求其他科会诊时，应将请求会诊目的、要求及本科初步意见在病历上填清楚，并由本院高年资医师签名。

（6）被邀请的会诊医师（本院高年资医师）应在请示会诊病历上填写检查所见、诊断和处理意见。

（7）门诊病人需要住院检查和治疗时，由医师填写住院证。

（8）门诊医师对转诊的病员应负责填写病历摘要。

（9）法定传染病应注明疫情报告情况。

到此，以上就是小编对于口腔拔牙病例书写范文的问题就介绍到这了，希望介绍关于口腔拔牙病例书写范文的4点解答对大家有用。