口腔科病历——病历书写规范各专科病历的书写要点（口腔助理医师考试病历书写要怎么写呀?）

大家好，今天小编关注到一个比较有意思的话题，就是关于口腔外科病历书写的问题，于是小编就整理了2个相关介绍口腔外科病历书写的解答，让我们一起看看吧。

文章目录：

1. 口腔科病历——病历书写规范各专科病历的书写要点
2. 口腔助理医师考试病历书写要怎么写呀?

一、口腔科病历——病历书写规范各专科病历的书写要点

1.现病史

　　（1）颌面部炎症性疾病：发病时间，病程缓急，张口、吞咽、咀嚼功能障碍的程度，肿痛的中心部位，全身反应的症状。

　　（2）颌面部创伤：部位、出血量，有无骨折及异物存留；有无恶心、呕吐、耳漏、鼻漏、呼吸困难、休克、昏迷等，其程度和持续时间；有无颅脑和颈部多发伤。

　　（3）口腔颌面部肿瘤：原发部位、生长速度、病程长短，有无疼痛、出血、溃疡，口腔内修复物的摩擦情况，既往手术或其他治疗情况。

　　（4）口腔颌面部畸形：先天性畸形对进食、语言功能的影响，呼吸道感染的频度和程度，病理畸形的发病和形成畸形的全过程，口腔功能障碍种类、程度及诊疗情况。

　　2.过去史、个人史、家族史

　　口腔颌面部肿瘤应询问有无烟酒嗜好；口腔颌面部畸形应询问父母是否近亲结婚，母亲孕期健康情况，有无外伤等。

　　3.专科检查

　　1）颌面部检查

　　（1）面颊部：颜面部外形是否对称，有无畸形；皮肤颜色，有无疤痕、红肿、伤口、溃烂、瘘管及新生物（记录其部位、大小及与深层组织关系）。

　　（2）唇及口角部：形态、大小，有无畸形、缺损，粘膜色泽，有无红肿、糜烂、溃疡、脱屑、皲裂及新生物（记述其部位及范围）。

　　（3）上下颌骨：大小、外形是否对称，有无膨隆或缺损（记录其部位及病损范围），骨面有无乒乓球感 ，骨折（部位，开放或闭合性，有无移位、骨擦音、张口受限、错乱、血肿）。

　　（4）头颈部淋巴结（包括枕、耳前、耳后、腮腺、面、颏下、颈及锁骨上淋巴结）：肿大淋巴结的部位、大小、数目、硬度、活动性，与皮肤或基底部有无粘连，有无压痛及波动感 .

　　2）口腔检查

　　（1）口腔前庭：唇、颊系带的位置，唇颊及牙龈粘膜的色泽，有无伤口、瘘管、溃疡或新生物；腮腺导管开口有无红肿，导管口排出物的量与性质（清亮、浑浊或脓液）。

　　（2）牙齿、牙周及咬合：牙齿的数目（缺失或增多）及排列情况；有无龋齿、牙冠变色（必要时做活力测验）、牙折、叩痛，咬合关系；牙周有无红肿、增生、肥大、萎缩、溢脓及牙周袋、牙结石。

　　（3）固有口腔

　　腭：硬、软腭有无红肿、溃疡、畸形及新生物（大小、硬度、活动度），软腭运动情况，有无发音、吞咽等功能障碍。

　　舌：观察舌质及形态，舌系带附着位置及长度是否正常，活动度是否受限或偏斜；舌背粘膜及*情况，有无皲裂、溃疡、肿块（记录大小、范围、硬度、活动性，有无触压痛及浸润）；舌感觉有无异常。

　　口底粘膜：有无充血、肿胀、溃疡及新生物；颌下腺导管开口处有无红肿、溢脓，扪诊有无导管结石。

　　3）颞颌关节检查

　　关节处有无红肿或畸形，耳屏前及外耳道指诊有无压痛，张闭合有无障碍 、疼痛和弹响，两侧髁状突运动是否对称，咬合关系是否正常。

　　4）涎腺检查

　　主要检查腮腺、颌下腺及舌下腺有无红肿、压痛、肿块（大小、形态、硬度、活动性），导管口有无导红肿，有无导管结石、导管溢脓。

二、口腔助理医师考试病历书写要怎么写呀?

是互相检查，所以你要写的只是门诊病例

不论是什么人都有口腔问题最简单的就是结石和牙龈炎症，所以不可能会有完全正常的

例子：

主诉（CC）：口腔不适1天。

检查（PE）：全口牙龈轻度红肿，结石2度，黏膜不红肿，牙无松动，龋坏。

诊断（IMP）:全口牙龈炎

全口牙结石2度

处理：建议行全口洁治

你连病例都不会写，还是医生吗

急性牙髓炎的病历

病历书写：

姓名：某某 性别： 年龄： 职业： 初诊时间(日期)

主诉：左上后牙剧烈疼痛4天

现病史：患者3天前自觉左上后牙自发性，阵发性剧烈疼痛，遇冷热刺激疼痛加重，并放射 到同侧头，面部，昨天夜间疼痛剧烈，不能睡眠，今来就诊

既往史：2个月前左上后牙遇冷热刺激疼痛，无其他不适，否认系统疾病史，否认药物过敏史。

检查：⊥6远中邻面深龋，探(++),露髓，叩(-)，松动无，冷(+++)。刺激去除后疼痛持续较长时间，牙龈无红肿，X线片根尖周影无明显异常。

诊断：⊥6急性牙髓炎

治疗计划：⊥6根管治疗

处置：1，2%利多卡因上齿槽后神经阻滞麻醉下开髓，拔髓，髓腔内CP棉球开放

2，2日复诊。

姓名 李小 性别 男 年龄 30 就诊日期：2006年 5 月 31 日

药物过敏史：无药物过敏史

主 诉：左下后牙肿痛7天，伴发热3天。

现病史：患者于7天前开始感左下后牙疼痛，肿胀，吞咽疼痛。自服药物后无效（具体用药不详），近三天感发热，无畏寒，肿胀加剧，故来我院诊治。

即往史：平素身体健康，否认肝炎，结核等传染病史。无外伤手术史

检 查

左下颌角肿胀，扪痛，无波动感，左下颌淋巴结可扪及一约1.5cm大小的淋巴结，质软，可移动，轻度压痛，颞下颌关节无弹响，下颌骨无畸形，各大延腺导管开口无红肿，无结石，舌体活动自如，张口中度受限，38近中阻生，游离端牙龈覆盖，有盲袋，可探及未萌出牙齿，扣+，牙龈红肿，触痛，可见少量脓性分泌物。颊侧可见肿胀，冷热-，余牙无龋坏。

全身情况：：体温38.c 脉搏80次/分 呼吸20次/分 血压15/11千帕

发育正常，营养中等，神志清楚，急性痛苦面容，自动体位，检查合作。

诊 断：近中低位阻生并冠周炎

治疗设计：1冠周冲洗引流，局部上药2 抗炎及全身对症治疗3炎症消除后拔除

考试时间 考试级别 执业医师 / 执业助理医师 考生签名 年 月 日

到此，以上就是小编对于口腔外科病历书写的问题就介绍到这了，希望介绍关于口腔外科病历书写的2点解答对大家有用。