正确的口腔门诊病历的规范书写?（中国医科大学口腔医院怎么复印病历中国医大口腔复印病历流程?）

大家好，今天小编关注到一个比较有意思的话题，就是关于口腔医学大病历的问题，于是小编就整理了2个相关介绍口腔医学大病历的解答，让我们一起看看吧。

文章目录：

1. 正确的口腔门诊病历的规范书写?
2. 中国医科大学口腔医院怎么复印病历中国医大口腔复印病历流程?

一、正确的口腔门诊病历的规范书写?

一、口腔科书写要求

（一）病史

记录一般要求，已详见一般病历及普通外科病历，但须注意以下各项：

1.儿童时期的营养状及有关不良习惯。

2.口腔卫生情况、疾病史、手术史及治疗经过。

3.家族史 询问患者中是否有人患过癌、、结核病，先天性畸形等疾病。

（二）体格检查

应详述专科检查，即口腔及颌面部情况，应分述：

1.牙齿

（1）牙齿部位的记录符号 以十字形线条将上下左右四区的牙齿，依照牙位排列顺序，自前至后，用数字代表，分别记载于各区内。恒牙用代表，乳牙用代表。见下表。

（2）形态、数目、色泽及位置 注意牙齿形态、大小，有无畸形，有无缺牙及多生牙；色泽是否正常；有无拥挤、稀疏、错位、倾斜、阻生等情况。

（3）松动度 正常生理性松动度不计度数，大于生理性松动度而不超过1mm者为Ⅰ°，松坳度相当于1～2mm者为Ⅱ°，松动度大于2mm者为Ⅲ°，异常松动至上下浮动者为Ⅳ°。

（4）牙体缺损及病变 记录病变名称、牙位、范围及程度等，必要时进行温度、电活力或局部麻醉试验，以查明病变部位及性质。

（5）修复情况 有无充填物、人造冠、固定桥及托牙等，注意其密合度，有无继发性病变。

（6）咬合关系 记录正常、反、锁（跨）、超、深复、对刃、开及低间隙等。

（7）缺牙情况 缺牙数目位置，拔牙创口愈合情况。

2.牙龈

（1）形态、色泽及坚韧度 注意有无炎症、溃烂、肿胀、坏死、增生、萎缩、瘘管，色泽是否正常，是否易出血。

（2）盲袋情况 盲袋分为龈袋及牙周袋（骨上袋、骨下袋）两种，记录其部位及范围，并测量其深度，以mm计算，盲袋内有无分泌物。

（3） 分为龈上及龈下两类，注意其部位及程度，龈上牙石可分为少量（+），中等量（++），大量（+++）（牙石多或面亦附有者）。

3.唇及粘膜 注意有无色泽、形态异常，有无、皲裂、脱屑、角化、充血、出血、溃疡、糜烂、结痂、硬结、畸形等，记录其部位、大小及范围。

4.舌 注意舌体大小、颜色，有无硬结、溃疡、肿块、印迹，是否松软、肿胀，有无舌苔及其颜色、厚薄，舌背有无裂纹、角化，乳头有无异常，舌的运动及感觉功能有无障碍，舌系带是否过短。

5.腭 注意有无瘘管、充血、角化、糜烂、溃疡、肿块、畸形等，运动有无障碍。

6.涎腺及其导管 有否肿胀、压痛、阻塞、充血、溢脓、外瘘等。

7. 注意耳前、耳后、颊、颏下、颌下及颈部各组淋巴结的数目、大小、硬度、活动度、压痛等。

8.面部 观察表情、外形是否对称，有无畸形、缺损、肿胀、瘢痕、瘘管、颜色改变，查明痛区及麻木区（可拍照片或绘简图说明）。

9.颌骨 分别检查上、下颌骨的外形，两侧是否对称，有无畸形、肿大、压痛、缺损及不连接等，注意咬合及开口情况。

10.颞下颌关节 注意形态及运动情况，有无压痛、弹响，并以两侧作对比。张口受限时，其程度以张口时上下切牙切缘相距的厘米数表明。

姓名:**

性别:**

年龄:**

主诉:右上后牙冷刺激痛夜间痛3日

现病史:右上后牙近三日来遇冷水剧烈疼痛,夜间痛加剧,故来我院就诊.

既往史:无

检查:右上第一磨牙远中龋坏深还牙本质层, 探诊(++）,叩诊(-)，冷热诊（＋＋＋），牙周正常无牙石,牙龈颜色正常,牙齿松动,其余牙正常,口腔卫生良好,X光可见右上第一磨牙远中龋坏接近髓腔.

诊断:急性牙髓炎

治疗计划:开髓引流,行牙髓治疗

处理:局麻下开髓,除冠髓,冲洗,生理盐水冲洗,CP丁香油暂封.

医嘱:一周复诊

医生签名:

****年**月**日

二、中国医科大学口腔医院怎么复印病历中国医大口腔复印病历流程?

对于复印病例的流程，在出院以后一周之后的时间。就可以到医院进行复印病例。必须本人携带身份证。到医院的病例科就能够复印病例。

到此，以上就是小编对于口腔医学大病历的问题就介绍到这了，希望介绍关于口腔医学大病历的2点解答对大家有用。