口腔颌面外科门诊病历书写范文（手术病历——鼻内镜下腺样体刮除手术记录）

大家好，今天小编关注到一个比较有意思的话题，就是关于口腔手术记录的问题，于是小编就整理了2个相关介绍口腔手术记录的解答，让我们一起看看吧。

文章目录：

1. 口腔颌面外科门诊病历书写范文
2. 手术病历——鼻内镜下腺样体刮除手术记录

一、口腔颌面外科门诊病历书写范文

主诉：一定要有部位、症状、时间现病史：有关主诉的病程发展、患者的口腔卫生习惯、吸烟喝酒史等等既往史：其他口腔中的治疗病史，没特殊的情况就写无特殊全身病史：药敏史一定要写，其他与治疗相关的像是心脏病、糖尿病、高血压这些包括用药都要写清楚，都没有就写否认特殊家族史：如果患者是类似的症状，那像是青春期龈炎、妊辰期龈炎、肿瘤这些有遗传性的病要写有没有，其他就写否认特殊诊断：写在右侧，可能有多个诊断，主诉优先、其余的较重的优先治疗设计：根据诊断写出治疗的顺序，1、2、3 这样写下去处置：你对患者做了什么处理，1、2、3的顺序写签名：写右侧 上级大夫签字 / 自己签字 你有执照的话就只写自己名字。

病历它包含首次病志，入院记录，出院记录，病程记录，做手术的有手术记录。

病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。

住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门 （急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。

二、手术病历——鼻内镜下腺样体刮除手术记录

姓名小董 性别男

　　年龄 3岁 住院号358476

　　日 期

　　2005年7月5日，星期二

　　术前诊断腺样体肥大

　　术后诊断腺样体肥大

　　手术方式鼻内镜下腺样体刮除术

　　术 者 X医生 助手Y医生

　　麻 醉 气管插管全麻　麻醉医师 高医生

　　术前情况

　　睡眠打鼾张口呼吸1年，鼻咽侧位片示腺样体肥大。

　　手术过程

　　1.患者取仰卧位，麻醉师予气管插管全麻，常规消毒、包头、铺巾。

　　2.放置Davis开口器，充分暴露口咽部。

　　3.用导尿管自双侧鼻腔穿至口咽腔将软腭拉起，于70°内窥镜指示下将腺样体刮匙自口腔沿咽后壁正中送入鼻咽部，前端抵鼻中隔后缘，将刮匙向鼻咽顶方向轻压，并向后、向下顺咽后壁拉动刮匙将腺样体分次切除。将棉球置入鼻咽部压迫止血。术毕。

　　4.手术顺利，麻醉满意，出血不多，无副损伤。

　　术后情况

　　患者生命体征平稳，安返病房。

　　病 理　未送。

到此，以上就是小编对于口腔手术记录的问题就介绍到这了，希望介绍关于口腔手术记录的2点解答对大家有用。