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一、苏州医保自费比例

从2019年4月1日起，居民医疗保险参保人员发生的符合医疗保险结付规定的普通门诊医疗费用，每一结算年度在1000元限额内由居民医保基金按以下比例结付：

（1）老年居民、失业人员、被征地农民大龄人员，在签约的社区卫生服务机构（包括定点社区卫生服务中心和站、门诊部、诊所、卫生所，下同）及乡镇等基层医院就医的，按65%的比例结付；

在非签约的社区卫生服务机构、乡镇等基层医院，或者区（县）级医院、专科医院就医的，按40%的比例结付；

在市级及市级以上医院就医的，按35%的比例结付。

（2）在校（园）学生、少年儿童，在市区定点医疗机构（不包括定点零售药店）就医，统一按65%的比例结付。

（1）参保人员每次住院起付标准以内的医疗费用由个人负担。每一结算年度的住院起付标准如下：

①学生和少年儿童，统一为500元；

②老年居民、失业人员和征地保养人员，市级及市级以上医院600元，区（县）级医院、专科医院400元，乡镇等基层医院200元。当年度第二次及以上住院起付标准均为100元。

③凡在本市广济医院、精神病福利院、太仓安康医院就医，经确诊为精神病住院治疗的参保人员，其发生的符合医疗保险结付规定的住院费用不设起付标准。

（2）参保人员在结算年度内，每次住院发生的医疗费用按规定计算起付标准后，其余部分根据其本人当年度实际住院和门诊特定项目医疗费用累计情况直接进入相应结付段：累计在4万元以内的部分，医保基金结付75%；4万元至10万元的部分，医保基金结付80%；10万元至20万元的部分，医保基金结付90%。

（3）连续住院超过180天的，每180天作一次住院结算，超过180天的部分按再次住院处理。

（4）参保人员在一个结算年度内累计住院和门诊特定项目医疗费用以20万元为封顶线；超过封顶线以上的医疗费用，医保基金不予结付。

（1）参保人员符合医疗保险结付规定的普通门诊医疗费用（不含门诊特定项目医疗费用）先从个人账户中支付。

（2）参保人员（不含享受公务员医疗补助人员）个人账户用完后，每一结算年度（每年4月至次年3月）内，在职职工（含灵活就业参保人员、领取失业保险金人员，下同）个人自负600元、退休人员个人自负400元后，在规定限额内（在职职工4000元、退休人员4800元）由地方补充医疗保险统筹基金按比例结付，其中：在市区B级定点社区卫生服务中心（站）、门诊部（所）、单位卫生所发生的门诊费用，按在职职工80%、退休人员90%的标准结付；在市区定点医院、B级定点零售药店发生的门诊费用，按在职职工60%、退休人员70%的标准结付。

（3）参保人员办妥相应诊断认定及登记确认手续后发生的门诊特定项目医疗费用，由职工医疗保险统筹基金按规定结付。门诊特定项目包括：尿毒症透析、恶性肿瘤化疗放疗、器官移植后抗排异药物治疗、重症精神病（包括精神分裂症、重症抑郁症、伴有精神病症状的躁狂症、双相情感障碍症、偏执性精神病、分裂情感性精神障碍、精神发育迟滞伴精神障碍、癫痫所致精神障碍）药物治疗、血友病药物治疗、再生障碍性贫血药物治疗、单纯性老年白内障超声乳化加人工晶体植入手术、家庭病床。

（4）参保人员在定点医疗机构发生准字号药品、医疗器械（耗材）和诊疗项目医疗费用，按医疗保险规定结付后，个人账户往年结余金额超过6000元且上述医疗费用中有自费费用的，自费部分直接自动从个人账户往年结余金额6000元以上部分中支付。

（1）参保人员每次住院，起付标准以内的医疗费用由个人自负，也可用往年个人账户结余金额予以抵冲。

①参保人员在结算年度内（当年4月至次年3月）首次住院的起付标准按不同等级医院分别确定，三级医院：在职职工（含灵活就业参保人员、参加职工医疗保险的领取失业保险金人员，下同）800元，退休人员600元；二级医院：在职职工600元，退休人员400元；一级医院：在职职工300元，退休人员200元。

②当年度第二次住院的起付标准为首次起付标准的50%；第三次及以上住院的起付标准统一为100元。

③连续住院超过180天的，每180天作一次住院结算，超过180天的部分按再次住院处理。

④凡在本市广济医院、精神病福利院、太仓安康医院就医，经确诊为精神病住院治疗的参保人员，其发生的符合医疗保险结付规定的住院费用不设起付标准。

（2）参保人员在结算年度内，每次住院发生的费用按规定计算起付标准后，其余部分根据其本人当年度实际住院和门诊特定项目费用累计情况直接进入相应医保基金结付段：4万元以下的部分，按在职职工90%、退休人员95%的比例结付；4万元以上的部分，统一按95%的比例结付。（3）每一结算年度，参保人员住院和门诊特定项目累计在35万元以内的费用，由基本医疗保险统筹基金按规定结付；35万元以上的费用，由大额医疗费用社会共济基金按规定结付。

二、苏州医保新规

1、第一，企业退休人员个人账户记入金额有增加。享受企业职工医保退休待遇人员个人账户全年记入标准提高50元，按年龄段分别调整为：70周岁以下由1150元提高到1200元;70周岁以上由1350元提高到1400元。

2、第二，居民医保门诊统筹待遇做相关调整。据了解，吴江辖区内定点医院和社区卫生服务站普通门诊限额内结付比例分别由30%、35%提高到35%、40%;参保居民每人年内最高补偿限额由350元提高到400元。

3、第三，居民医保门诊特定项目限额内结付比例做相关调整。恶性肿瘤放化疗、重症尿毒症透析、器官移植后抗排异在门诊使用专科药物的治疗费用，在22万元限额内基金结付比例由65%提高到70%;再生障碍性贫血患者在门诊使用专科药物的治疗费用，在8000元限额内基金结付比例由65%提高到70%;血友病患者在门诊使用专科药物的治疗费用，在60000元限额内基金结付比例由65%提高到70%;重性精神病人在门诊使用规定的抗精神病药品时所发生的费用，在2000元限额内基金结付比例由65%提高到100%。

4、第四，居民医保住院待遇有调整。在苏州市范围内定点或指定转诊医院住院超过起付标准至2万元的政策范围内医疗费用，基金结付比例由65%提高到70%;在苏州市以外的指定转诊医院住院的超过起付标准至2万元的政策范围内医疗费用，基金结付比例由45%提高到50%。

5、第五，老年性白内障门诊特定项目标准有调整。老年性白内障在门诊行白内障超声乳化加人工晶体植入术的门诊特定项目费用限价由3500元提高至3800元。结付比例职工医保90%，居民医保由65%提高到70%。

6、第六，增加重性精神病门诊特定项目两个病种。重性精神病门诊特定项目增加“精神发育迟滞伴精神障碍”和“癫痫所致精神障碍”两个病种。